Intervista con la professoressa Maria Paola Martelli, direttore f.f. della Ematologia della Azienda Ospedaliera di Perugia. «Qui possiamo accogliere il dolore, dare conforto e speranza, dare professionalità e salvare vite. La fatica è ripagata anche dai sorrisi e dagli infiniti ringraziamenti dei pazienti e dei loro familiari».
È la storia di una paziente affetta da una leucemia acuta estremamente aggressiva (che può dare la morte nel giro di 48-72 ore) quella che ci racconta, con la voce segnata dalla commozione, la professoressa Maria Paola Martelli, direttore f.f. della Ematologia dell’Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia di Perugia. Un caso che, a distanza di anni, ancora la emoziona: «Le chiedo scusa, questo ricordo mi commuove.»
Tutto è iniziato dieci anni fa. La paziente, Testimone di Geova, rifiutava le trasfusioni senza le quali non si sarebbe potuta trattare e non sarebbe sopravvissuta. Ha fatto una scelta sofferta, mettendo da parte la sua fede, per assistere la figlia malata di tumore, e si è fatta curare. Lei è guarita, la figlia purtroppo non ce l’ha fatta. A distanza di 10 anni, ormai ottantenne, le si è manifestata una recidiva. Questa volta però non aveva una motivazione per andare oltre la sua fede: la figlia non c’era più; si è quindi rifiutata di sottoporsi alle trasfusioni di sangue. La professoressa e i suoi collaboratori non si sono arresi e grazie a terapie mirate – presenti oggi rispetto ai 10 anni fa – l’hanno potuta trattare senza sottoporla a trasfusioni. Oggi continua a fare le sue cure, ma può ritenersi guarita.
«In casi come questo servono coraggio e umanità da tanti punti di vista. Ognuno deve essere rispettato nelle sue credenze e nel modo in cui decide di vivere la vita. Sapere che ci sono delle terapie innovative non chemioterapiche da poter sfruttare in alcune condizioni, ti porta a osare. Devi spingere per poter arrivare alla guarigione, se credi in quella terapia. Questo è stato un caso che non dimenticherò mai: per come lo abbiamo gestito, per la forte unione di intenti, per il risultato e per il coinvolgimento emotivo. È stata una grande soddisfazione soprattutto dal punto di vista umano. Ammetto che spesso è dura ma quello che possiamo dare è bellissimo, possiamo accogliere il dolore, dare conforto e speranza, dare professionalità e salvare vite. La fatica è ripagata anche dai sorrisi e dagli infiniti ringraziamenti dei pazienti e dei loro familiari» racconta la professoressa Martelli.
L’Ematologia di Perugia è un’eccellenza umbra, ma non solo: collabora con diversi ospedali italiani ed esteri, e ha ottenuto – per la seconda volta – l’accreditamento mondiale JACIE (Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT) per promuovere standard di elevata qualità nel campo del trapianto di cellule staminali emopoietiche e delle terapie cellulari.
Questa certificazione dà l’opportunità di mettere in campo trapianti e terapie innovative, senza la quale non si potrebbero attuare. «Per poter avere questo accreditamento, tutte le procedure che riguardano il trapianto – dalla manipolazione delle cellule alla raccolta, dal congelamento allo scongelamento, dal trasporto dal laboratorio al reparto, al ricovero del paziente, fino alla redazione della cartella clinica – devono essere scritte rispettando l’adesione rigorosa a regole e linee guida ben precise. È un lavoro portato avanti, con la collaborazione di tutti, dal Programma Trapianto coordinato dalla dottoressa Alessandra Carotti con il ruolo fondamentale della Coordinatrice infermieristica del reparto. In sintesi, è una certificazione del percorso di qualità a livello internazionale, e, come per tutti i percorsi di qualità, è necessaria profonda esperienza e lavoro di squadra per mantenerla. Da noi il centro trapianti è integrato con il reparto: questo rende la struttura, se vogliamo, ancora più articolata e complessa, ma rappresenta un grande vantaggio per il paziente che – dalla diagnosi alla cura – è seguito per tutto l’iter presso lo stesso centro in percorsi condivisi e coordinati» prosegue Martelli.
A questo reparto – che conta 38 postazioni letto – non si rivolgono solo umbri, ma anche pazienti provenienti da altre regioni italiane o dall’estero, in particolare per essere candidati a terapie e determinati tipi di procedure trapiantologiche uniche, che in questo momento vengono messe in atto solo qui.
In Ematologia si curano tante patologie diverse, da forme non oncologiche anche molto frequenti come l’anemia ferro-carenziale o il deficit di vitamine, le anemie emolitiche o le piastrinopenie autoimmuni, fino a condizioni emato-oncologiche gravi e anche molto aggressive che richiedono un ricovero immediato, una diagnosi tempestiva e una terapia nel giro di tre giorni. La tempestività d’azione, l’alta specializzazione nella cura e assistenza e nella diagnostica, per alcune patologie gravi, fanno la differenza. Insomma, la casistica che si presenta è varia e mette in campo le forze assistenziali del reparto, con un impegno coinvolgente, non solo dal punto di vista medico, ma anche umano sia con il paziente che con la famiglia.
Le difficoltà però non mancano. «È difficile trovare spazio per tutti i pazienti, tanti li seguiamo in Day Hospital, ma molti hanno bisogno di ricoveri di alta specializzazione presso i nostri reparti. Potremmo aumentare il nostro bacino d’utenza anche coordinandoci con altre strutture del territorio umbro; ad oggi qualunque paziente ematologico che abbia bisogno di un ricovero si rivolge a noi, per questo siamo sovraccarichi. Va aggiunto che le cure innovative richiedono spesso un tempo prolungato di assistenza in quanto le possibilità di trattamento prevedono diversi step. In questo contesto, il residence Chianelli ci dà un grande aiuto ospitando i malati e i loro familiari, in quanto struttura certificata per pazienti ambulatoriali, recentemente si è ampliata e include 50 appartamenti. L’ideale è “inserirlo in rete”! Ma non basta. Fondamentale è – con la formazione, la collaborazione, la condivisione, il supporto e l’assistenza adeguata – far sì che tutte le realtà territoriali dell’Umbria siano in grado di gestire diverse tipologie di pazienti, nelle varie fasi della malattia, sfruttando magari anche la telemedicina. I progetti da sviluppare ci sono e la visione pure. Dobbiamo solo lavorare tramite il confronto e uniti» spiega la professoressa.
Le terapie innovative
L’ematologia copre un ampio ventaglio di pazienti con patologie estremamente complesse. Oggigiorno le terapie innovative a disposizione riguardano l’ambito sia oncologico che non oncologico. Tuttavia, questo tipo di cure sono rivolte per lo più a leucemie acute, linfomi, e mielomi. La terapia di precisione è l’avanguardia delle terapie: ha l’obiettivo di colpire esclusivamente le cellule malate, evitando quelle sane o vitali (come le cellule cardiache). Alla base però ci sono sempre le terapie standard – come la chemioterapia per le leucemie acute o alcune forme di linfomi – che ancora oggi rappresentano il punto di partenza e danno risultati concreti di guarigione in molti casi. Per molte patologie la terapia di precisione si affianca alla terapia standard, mentre in alcuni casi può intervenire fin da subito.
Le terapie innovative possono essere di tipo farmacologico: nuove molecole disegnate in laboratorio e create per andare a colpire un’alterazione genetica ben precisa. Questi farmaci vanno a inibire la proteina oncogenica che ha causato lo sviluppo del tumore e la crescita di cellule malate, portando così alla riduzione della patologia. Spesso sono farmaci che vengono somministrati per bocca e la loro varietà li fa agire in diversi tipi di patologie. «Fondamentale – per un intervento mirato – è l’inquadramento della malattia nel suo caso più specifico (ad esempio: non basta individuare una leucemia acuta, occorre sapere quali alterazioni genetiche ha e quali possono essere colpite con un farmaco di precisione). Questo tipo di terapie spesso sono attuabili fin da subito, per questo la diagnostica deve essere tempestiva. Ciò è garantito dal Laboratorio di Diagnostica Integrata articolato in otto unità funzionali e coordinato dalla dottoressa Roberta La Starza; grazie a loro si inquadra la patologia e si definisce il bersaglio da mirare per individuare il trattamento più specifico, che a volte deve iniziare in tempi molto stretti (anche 5 giorni). Questo richiede un’azione rapida e coordinata tra clinici e ematologi di laboratorio. La caratterizzazione precisa della malattia può, ad esempio, anche comunicarci in anticipo se quel paziente avrà o meno bisogno di un trapianto: è un’informazione estremamente importante per stabilire il suo percorso di cura e l’eventuale coinvolgimento di familiari o donatori da registro» illustra la professoressa.
Sia il centro clinico che i laboratori della Ematologia sono – ormai dal 2021 – anche certificati AIFA per Sperimentazioni Cliniche di Fase 1, il che garantisce ai pazienti con diverse patologie accesso a nuovi farmaci e quindi a nuove opportunità di trattamento altrimenti non disponibili.
Altro tipo di terapie innovative sono quelle cellulari, vale a dire cellule (e non farmaci) capaci di attaccare in maniera specifica le cellule malate: un esempio sono le CAR-T. Vengono prelevate dal soggetto malato, modificate in laboratorio e innestate per essere indirizzate – in sostituzione del sistema immunitario che ha fallito nel bloccare il tumore – verso le cellule malate.
Ma non ci sono solo le CAR-T. Nel trapianto, specifici linfociti – chiamati cellule T-regolatorie – ad esempio vengono utilizzati per proteggere il paziente da un possibile attacco del trapianto verso il ricevente, quella che si chiama graft-versus-host disease (GVHD): intervengono bloccando la GVHD ma non la capacità delle cellule immuni di reagire contro la malattia. Questo è un protocollo ideato e messo in atto per la prima volta proprio a Perugia. Le terapie cellulari sono certamente terapie estremamente complesse che vedono il ruolo fondamentale e il lavoro coordinato del team clinico e del Laboratorio di Manipolazione e Terapie Cellulari, coordinato dal professore Antonio Pierini nel nostro centro e il Servizio Immuno-Trasfusionale diretto dal dottore Mauro Marchesi.
«Anche i trapianti sono oggetto di ricerche all’avanguardia a livello internazionale e prevedono un lavoro multidisciplinare. Nello specifico, in collaborazione con il centro statunitense City of Hope Cancer Center (in California) e la Radioterapia oncologica diretta dalla professoressa Cynthia Aristei, è stato messo a punto un protocollo innovativo che prevede l’uso di una radioterapia non standard con un macchinario avanzato (tomoterapia elicoidale) capace – dopo un’accurata progettazione – di adattare con precisione alla struttura ossea del paziente il tipo di radiazioni, seguendo la sua conformazione fisica. In questo modo i raggi sono indirizzati solo nelle zone del midollo osseo o dei linfonodi, risparmiando l’attacco a organi sani e vitali come cuore, fegato e intestino e riducendo la tossicità tanto da poter utilizzare questo tipo di trattamento anche nelle persone più anziane. Vorrei concludere dicendo che le malattie ematologiche spesso sono curabili, ma ancora per alcune patologie più gravi c’è tanto da fare: importantissima è la ricerca, che noi – sia come struttura universitaria afferente al Dipartimento di Medicina e Chirurgia che come struttura dell’Azienda Ospedaliera di Perugia – promuoviamo e sulla quale puntiamo con il supporto di enti pubblici e privati. La ricerca ha modificato la storia di tante malattie, noi lo abbiamo toccato con mano. Negli ultimi 25 anni ci sono stati dei cambiamenti straordinari, ho assistito a un’evoluzione pazzesca che si è concretizzata solo grazie allo studio, alla ricerca e alla loro integrazione con la clinica.» conclude Martelli.
Agnese Priorelli
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